MUDr. Pavel Drbal: Jaká bolest představuje pro hudebníka největší riziko?

Bolesti horních končetin patří mezi nejčastější obtíže hudebníků. Pokud jsou způsobeny funkčními poruchami, které zatím nemají strukturální odezvu, zpravidla dříve či později po odpočinku a regeneraci tkání odezní. Bolesti, které již souvisejí s vážnějšími strukturálními změnami tkání, vyžadují odbornou pomoc lékaře.

V tomto článku nastíním základní principy, jak z pohledu hudební fyziologie předejít nežádoucím bolestivým stavům, a zmíním také nejčastější onemocnění horních končetin, se kterými se u hudebníků ve své ordinaci setkávám. Rád bych rozšířil povědomí o tom, že nedbalostí a snahou bolest překonávat, se může pacient postupně propadat do horších a horších zdravotních komplikací.

Ruka
Jaké jsou tedy nejčastější poruchy horních končetin, které souvisejí výkonem povolání hudebníka? Statisticky beze sporu vedou takzvané funkční poruchy související s přetížením svalů, které se projevují zatuhnutím nebo bolestí. Obvykle postačí několik hodin až dní klidu a obtíže zpravidla odezní. Pokud bolesti vznikly v souvislosti s prochladnutím, například po koncertě v kostele, opakovaně se kromě dodržování klidového režimu osvědčila aplikace suchého tepla.

Pod pojmem „přehraná ruka“ se ale mohou skrývat i vážnější ortopedická a neurologická onemocnění. Pokud bolest ruky neustupuje ani po několika dnech odpočinku, je doprovázena otokem, zarudnutím a omezením hybnosti, může se jednat o zánět šlach, který se léčí přísným klidovým režimem někdy až s nutností mechanické fixace ortézou či sádrou, protizánětlivými léky či obstřikem kortikosteroidy. Pokud akutní zánět šlach není řádně léčen, velmi často přechází do chronicity a dochází k nevratným změnám struktury tkání a k omezení pohyblivosti. Nikdy neignorujte takové příznaky!

Přetížení a zánět šlach v oblasti dlaně v místě šlachového poutka může vést ke vzniku skákavého prstu. Při ohnutí a následném natažení takto postiženého prstu nastane bolestivé přeskočení či lupnutí. Někdy dochází až k zablokování prstu v ohnutí a prst lze natáhnout jen pasivně, opět za doprovodu bolestivého lupnutí.

Přechod od funkční poruchy k vážnějšímu strukturálnímu onemocnění může být i relativně rychlý. Vzpomínám si na pacienta, který jako samouk na kytaru hledal vhodnou pozici pravé ruky a stačily mu necelé dvě hodiny cvičení na to, aby si špatnou technikou s nevhodným úhlem v zápěstí způsobil zánět dvou šlach na palci. Další asi čtyři měsíce nemohl lidem podat ani stisknout ruku. Bolesti odezněly až za tři čtvrtě roku. Toto onemocnění, které se u hudebníků vyskytuje velmi často, bylo pojmenováno podle významného švýcarského chirurga Fritze de Quervaina (1868-1940).

Nezřídka vídám u hudebníků elastické či tvrdé hrboly lokalizované většinou na hřbetní straně zápěstí. Tyto tzv. gangliony,  které souvisí s chronickým přetěžováním šlach a porušením jejich obalu, mohou někdy působit jen kosmetické obtíže, jindy mohou značně omezit pohyb, nebo způsobovat bolesti. Léčba je většinou konzervativní. Ganglion bývá naplněn rosolovitou tekutinou, kterou lze odsát injekční stříkačkou. Často se stává, že ganglion vymizí i spontánně. Recidivující či značně symptomatické gangliony se odstraňují chirurgicky. U hudebníků bývá taková operace velmi riziková.

Zvláštní kapitolou je degenerativní́ proces kloubní chrupavky a pod ní uložené kosti, který se odborně nazývá artróza. Tisícinásobný úder prstem o hmatník může kumulací opakovaných drobných poškození vyvolat strukturální změny v měkkých tkáních i kostech. Je to podobný proces, jako když padá kapka vody na beton. Spadne-li sto tisíckrát, vyhloubí do betonu jamku.

Vzpomínám si na jiného velmi nadaného kytaristu, který mou ordinaci navštívil pro silné bolesti drobných kloubů ruky. Již klinickým vyšetřením bylo zřejmé, že se jedná o artrózu. Provedli jsme ještě laboratorní vyšetření k vyloučení revmatologického onemocnění a dále rentgenové vyšetření, které prokázalo pokročilou artrózu. Pacient v té době pracoval na svém sólovém CD, které bylo po léta jeho životním snem. Jeho stav nebyl bohužel řešitelný jinak, než že jsem mu byl nucen předepsat silné kombinované léky proti bolesti, se kterými byl schopen bez větších obtíží cvičit a dokončit alespoň nahrávání.

Výzkumu artrózy u hudebníků se věnoval lékař Národního divadla MUDr. Josef Glücksmann. V 70. letech provedl studii se členy České filharmonie, ve které hodnotil rentgenové snímky rukou a páteře u 72 orchestrálních hráčů. Jako kontrolní skupinu si vybral dělníky Národního podniku Tatra Kopřivnice. Studie jasně ukázala, že závažnější degenerativní změny byly zjištěny u profesionálních hudebníků.

Loket
Nejčastějším onemocněním v oblasti lokte je tzv. tenisový loket, projevující se bolestí zevního kostěného hrbolku v oblasti lokte. Každý sval se upíná na kost skrze svou šlachu, která v místě úponu srůstá s kostí. Pokud dojde k nadměrnému přetížení svalu, jemná šlachová vlákna jsou z kosti doslova vytrhávána a v místě vzniká reparační proces, čili zánět, se všemi svými nejběžnějšími atributy – bolestí, zarudnutím a otokem. Nejdůležitější léčbou je, stejně jako u jiných onemocnění pohybového aparátu, klidový režim. V léčebné rehabilitaci aplikujeme epikondylární pásku a tzv. tejpování, které zmírňují tah svalů. Zkoušíme také uvolňování svalových skupin pomocí fyzioterapie či působíme přímo na místo zánětu například laserem nebo obstřikem kortikosteroidy. Stejně jako zánět šlach může tenisový loket přejít do chronického stádia a ztrpčovat hudebníkovi jeho profesní život na mnoho měsíců, někdy i let.

Rameno
Suverénně nejčastější příčinou bolestí ramene je tzv. impingement. Mezi hlavicí pažní kosti a nadpažkem, který tvoří stříšku ramenního kloubu, je úzký prostor, ve kterém jsou umístěny ploché šlachy rotátorů kloubu a nad nimi tíhový váček, který tlumí tření o nadpažek. Problém ramene je, že je závěsným kloubem a že je stabilizováno jen skrze měkké tkáně – svaly, šlachy, kloubní pouzdro. Velmi často dochází vlivem posturálních poruch i technických specifik nástrojů ke ztrátě koordinace jednotlivých svalových skupin, které rameno ovlivňují, a tím i k decentraci kloubu. Výsledkem je přetížení měkkých tkání a zmenšení prostoru mezi nadpažkem a hlavicí. Dochází ke kompresi a mechanickému dráždění tíhového váčku, které vede k jeho zánětu. Bolesti a omezení pohyblivosti se nejčastěji projevují při zvednutí končetiny do upažení. Takovou pozici, která je navíc spojena s vnitřní rotací ramene, vyžaduje například u cellistů hra na struně A, nebo u violistů na struně C. Stav z dlouhodobé perspektivy vyžaduje specializovanou rehabilitaci, která zlepšuje postavení kloubu. Velmi často provádím obstřik zaníceného tíhového váčku pod sonografickou navigací. Tento zákrok zpravidla přináší rychlou úlevu.

Z neurologických příčin obtíží hudebníků zmíním především poškození periferních nervů z útlaku, tzv. úžinové syndromy. Nejčastějším místem útlaku je oblast zápěstí a lokte. Poškození středového nervu v oblasti zápěstí v karpálním tunelu patří mezi nejčastější místa útlaku. Brnění, ztráta citlivosti či ochrnutí palce, ukazováku a prostředníku, často i v nočních hodinách jsou typické příznaky tohoto onemocnění. Lehká postižení lze léčit konzervativně odlehčením končetiny, nošením speciální noční ortézy a rehabilitací. Pokud již pacientům vypadávají předměty z ruky, je chirurgická intervence nevyhnutelná. Naštěstí přibývá pracovišť, která karpální tunel operují šetrnější endoskopickou metodou.

Nedávno jsem léčil studentku klavíru, která si způsobila zvýšenou zátěží při intenzivním cvičení útlak loketního nervu. Poškození nervu bylo naštěstí malé, ale stačilo na porušení citlivosti strany malíku pravé ruky.

Horší, respektive tragická, byla situace u jiného pacienta, kytaristy s poškozením stejného nervu, které se již projevilo ochrnutím malíku levé ruky. Periferní nervy regenerují dlouhou dobu. Ochrnutí či ztráta citlivosti, trvající déle než jeden rok, je s velikou pravděpodobností nevratná. S tímto pacientem jsme cca rok a půl pracovali všemi možnými složkami léčebné rehabilitace včetně akupunktury, ale stav zůstal stejný.

Vzpomenu si také na relativně nedávný případ jedné profesionální houslistky s poškozením loketního nervu, které se již projevilo motorickým ochrnutím prsteníku a malíku pravé ruky, znemožňující precizní ovládání smyčce a artikulaci.

Tyto a podobné případy vznikají často v důsledku nenaslouchání vlastnímu tělu. Pokud je přítomno přetrvávající brnění, poškození citlivosti, nebo hybnosti prstů, vždy neprodleně navštívte lékaře s neurologickou odborností, který provede diagnostiku a odešle pacienta na příslušná vyšetření. Pro potvrzení diagnózy je zásadní elektromyografie. Zobrazovací metody jako je sonografie nebo magnetická rezonance mohou upřesnit lokalizaci poškození nervu.

Na závěr svého cyklu článků o bolesti související s hrou na hudební nástroj bych rád znovu zdůraznil, že zásadní prevencí rozvoje bolestí u hudebníků je správná technika. Typickým problémem zejména studujících a intenzivně̌ cvičících je silový přístup. Snaha o překonání́ bolesti dalším a dalším hraním, špatné pohybové a posturální návyky nevyrábí sebevědomé interprety, ale zoufalé pacienty. Habituace špatných pohybových vzorců vede k studijním neúspěchům a dalším psychosociálním problémům, které definitivně uzavírají bludný kruh. Správná technika spočívá z pohledu pedagogického i fyziologického v uvolnění s minimální nutnou dávkou napětí, které je ovšem pod neustálou kontrolou.

Pokud Vás cyklus článků MuDr. Pavla Drbala zaujal, můžete se více dovědět na 3.Sympoziu zdravotní péče o hudebníky, které pořádá Společnost pro medicínu hudebníků. Uskuteční se v pátek 22. listopadu 2019 od 17:00 v sále Konzervatoře Jana Deyla, Maltézské náměstí 14, Praha 1. Více informací a registraci najdete ZDE.

MUDr. Pavel Drbal je vedoucím lékařem pražské Ordinace léčebné rehabilitace, kde se věnuje pohybovým obtížím výkonných umělců. Je zakladatelem a předsedou České společnosti pro medicínu hudebníků a lékařem pro zahraniční zájezdy České filharmonie.
Po promoci na 2. lékařské fakultě University Karlovy v Praze pracoval na 2. interním oddělení Fakultní nemocnice Na Bulovce, na Rehabilitační klinice Malvazinky a jako rehabilitační lékař v ambulanci Vršovické zdravotní a.s.
Paralelně s lékařskou fakultou studoval hru na violu da gamba u Petra Wagnera. Své hudební vzdělání dále zdokonalil na mistrovských kurzech pod vedením Hille Perl, Marianne Müller, Michaela Brüssinga a Irene Klein. Jako sólista nebo komorní hráč vystupoval v Čechách i zahraničí se soubory jako Musica Florea, Pražský gambový konsort, Ensemble Polyfonion, Motus harmonicus, Temperament 430 a dalšími.